omroep flevoland

Een verkeerde aanwijzing van de luchtverkeersleiding én het gebruik van een verkeerde luchtvaartterm in de daarop volgende communicatie. Dat is de reden dat een leerling-piloot op 18 maart 2022 met zijn helikopter in een ongecontroleerde duikvlucht terechtkomt boven Lelystad Airport.

De piloot krijgt de heli uiteindelijk pas op zestig meter hoogte weer onder controle en hij kan daardoor veilig landen. Dat blijkt uit een onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV).

OvV

Als de leerling-piloot na zijn oefenvlucht het vliegveld nadert krijgt hij van de luchtverkeersleiding de opdracht om 'right downwind' te vliegen. Maar op de manier waarop hij Lelystad Airport nadert zou de instructie 'left downwind' moeten zijn. De leerling-piloot raakt door deze verkeerde instructie in de war.

Cruciaal: 'Repeat' of 'confirm'?
Vervolgens vraagt hij de luchtverkeersleider met de term 'repeat' om de opdracht nog eens te herhalen. En die geeft daarop nogmaals de verkeerde instructie.

Ook de instructeur in de andere heli krijgt daarna de opdracht om 'right downwind' te vliegen en ook deze piloot beseft dat dit niet kan kloppen.

"I am confused"

De instructeur vraagt vervolgens de luchtverkeerstoren met 'confirm' om de instructie te bevestigen. En pas dan beseft de luchtverkeersleider van dienst dat hij de verkeerde opdracht heeft gegeven aan beide helikopterpiloten. Hij noemt de juiste richting, maar dan is de verwarring voor de leerling al compleet. "I am confused", zegt die.

Snelheid is nul
De leerling heeft dan ook niet doorgehad dat zijn helikopter ondertussen verder is gestegen tot 1.630 voet (500 meter hoogte). Ook is de snelheid van zijn heli naar nul teruggelopen. Zijn toestel begint dan linksom te draaien en zet een ongecontroleerde daling in. De heli tolt daarbij minimaal vier keer om de as.

Door de stuurknuppel helemaal naar voren te duwen krijgt de leerling-piloot zijn helikopter uiteindelijk op slechts zestig meter hoogte onder controle. Hij landt daarna veilig op Lelystad Airport.

De vluchtroute

OvV

Wat betreft de verkeerde opdracht vanuit de toren concludeert de OvV dat de werkdruk op dat moment weliswaar hoog was, maar nog niet té hoog: "Skill based errors, waar in dit geval sprake van was, komen vaak voor bij een toenemende werkdruk."

De foute instructie was waarschijnlijk niet twee keer herhaald als meteen was gevraagd om een bevestiging.

Juiste reactie op ongecontroleerde spin
Volgens de OvV handelde de leerling-piloot goed toen zijn toestel eenmaal in de ongecontroleerde spin was gekomen: De reactie van de piloot op deze situatie was volgens het ‘aviate-navigate-communicate’-principe; hij concentreerde zich op het vliegen van de helikopter en bracht de neus van het toestel naar beneden. Op dat moment gaf hij tijdelijk geen aandacht aan het navigeren en communiceren, waardoor hij de controle over het toestel terugwon."

Geluk bij een ongeluk was de grotere hoogte waarop de helikopter vloog toen de duikvlucht begon. Daardoor had de piloot volgens het onderzoek uiteindelijk net genoeg marge om zijn toestel op tijd onder controle te krijgen.